PAP SMEAR

Papsmear

Pemeriksaan Pap Smear test merupakan suatu test yang aman dan murah dan telah dipakai bertahun-tahun lamanya untuk mendeteksi kelainan- kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Pemeriksaan Pap Smear test dapat dilakukan di Rumah Sakit Pemerintah atau laboratorium swasta, dengan harga yang cukup terjangkau. Bila hasil Pap Test ternyata positif, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsy terarah dan patologi. Pap Smear sudah dapat menemukan kanker leher rahim, walaupun masih ada tingkat pra kanker (stadium dini), sehingga bisa memberikan harapan kesembuhan 100%. Pap smear sebagai alat diagnosis dini kanker serviks telah dilakuka sejak tiga dasa warsa terakhir. Di negera-negara maju, pap smear  telah terbukti menurunkan kejadian kanker serviks invasif 46-76%  dan metalitas kanker serviks 50-60%.

Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk penentuan adanya perubahan praganas maupun ganas di porsio atau servik uteri. Sedangkan menurut Hariyono Winarto, Pap Test (Pap Smear) adalah suatu pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim ( scrapping ) untuk mendapatkan sel-sel leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau tidak. Dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa dibawah mikroskop. Manfaatnya yaitu pap smear dapat mendeteksi secara dini kejadian – kejadian abnormal bagi sel – sel dinding rahim yang dapat berkembang menjadi kanker sehingga dapat secara dini dicengah dengan metode pengobatan terapi.

Tujuan dari pap smear ini adalah :

  1. Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV.
  2. Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum seseorang menderita kanker.
  3. Mendeteksi kelainan – kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim.
  4. Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri.

Selain memiliki tujuan, pap smear juga memiliki sasaran. Sasaran Pap

Smear ini adalah wanita yang telah menikah atau pun wanita yang sudah pernah berhubungan seksual, yang rincinya:

  1. Pap test setahun sekali bagi wanita antara umur 40-60 tahun dan juga bagi wanita di bawah 20 tahun yang seksual aktif.
  2. Sesudah 2x pap test (-) dengan interval 3 tahun dengan catatan bahwa wanita resiko tinggi harus lebih sering menjalankan pap test.
  3. Pap smear 3 tahun sekali bagi wanita yang diperiksa sekali dan hasilnya normal dan ia tidak melakukan hubungan seksuaal aktif.
  4. Pap smear 2 tahun sekali bagi wanita usia 65 tahun ke atas.
  5. Pap smear setahun sekali bagi wanita yang rahimnya diangkat tapi  hasilnya abnormal atau menderita kanker servik.
  6. Apabila pada penderita hasilnya abnormal lakukan pemeriksaan ulang dalam waktu 4 bulan.
  7. The British Medical Association Family Health Encyclopedia menganjurkan bahwa seseorang wanita harus melakukan Pap Smear dalam 6 bulan setelah pertama kali melakukan hubungan seksual, dengan Pap Smear kedua 6-12 bulan setelah Pap Smear pertama dan hasil diberikan adalah normal pada selang waktu 3 tahunan selama masa hidupnya.

Dalam Pap Smear tes ada teknik pengambilan sediaan yang harus dilakukan sehingga prosedur pemeriksaannya tepat.

  • Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu :

– Formulir konsultasi sitologi.

– Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush.

– Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label.

– Spekulum cocor bebek (gravels) kering.

– Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %.

– hand scoon steril

– korentang

– kupet

– bengkok

– Lampu sorot

– Jely pelumas

Adapun cara dalam mengambil sediiannya adalah sebagai berikut :

  1. Siapkan alat.
  2. Perkenalkan diri dan lakukan inform konsen.
  3. Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita.
  4. Cuci tangan di air mengalir dengan 7 langkah.
  5. Gunakan handscoon steril yang diambil dengan korentang.
  6. Minta pasien untuk memposisikan diri secara litotomi.
  7. Lakukan vulva higien
  8. Lumasi spekulum dengan jeli agar mudah di masukan.
  9. Masukan spekulum secara perlahan hingga batasnya kemudian putar 90 derajat.
  10. Buka spekulum
  11. Cari porsio kemudian masukan stobrush di bagian endoserviks.

Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat digunakan :

  • Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil spesimen kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh
  • Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600.
  • Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800.
  • Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula.
  • Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung preparat.
  • Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007).
  • Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis.

 

2.2 Klasifikasi Pap Smear

Dalam pengklasifikasiannya, banyak versi yang menyumbangkan pikiran yang mana antara satu dengan yang lainnya berbeda. Namun secara ringkas menurut Ramli hasil negatif jika tidak ditemukan sel ganas (Ramli, dkk.2000). sedangkan menurut Papanicolau adalah sebagai berikut :

  • Kelas I : Hanya ditemukan sel-sel normal.
  • Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik, akan tetapi tidak ada bukti keganasan.
  • Kelas III : Gambaran sitologi mengesankan ,tetapi tidak konklusif keganasan.
  • Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan.
  • Kelas V : Gambaran sitologi yang menunjukkan keganasan.

Untuk Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou adalah sebagai

berikut:

  • Kelas I : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi.
  • Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai:

–          Kuman atau virus tertentu.

–          Sel dengan kariotik ringan.

–          Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya

–          Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan.

  • Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan
  • Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian daapat ditempuh 3 jalan, yaitu:
    – Dilakukan biopsi.

–          Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan

–          Rujuk untuk biopsi konfirmasi.

  • Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi.

 

2.3 Faktor yang Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan Pap Smear

Dalam pemeriksaan pap smear tidak boleh dilakukan secara asal karena pemeriksaan ini harus terkonsep. Ada beberapa faktor yang nantinya dapat mempengaruhi hasil dari tes pap smear tersebut. Faktor – faktor yang dapat mempengaruhi hasil dari pemeriksaan pap smear yaitu  perubahan sel – sel abnormal pada mulut rahim yang akhirnya dapat terjadi kanker serviks antara lain:

1. Konseling pra pap smear yang tepat.

2. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya.

3. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita.

4. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan.

5. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya.

6. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan.

7. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel.

Untuk ketepatan diagnostik perlu diperhatikan komponen dosenviks dan ektoserviks yang diambil dengan gabungan cytobrush dan spatula.
Bisa disebabkan oleh:

  • Dokter atau bidan
  1. Kegagalan memberikan pelayanan tes pap.
  2. Kegagalan menyampaikan hasil tes abnormal pada pasien.
  3. Kegagalan merujuk pasien dengan tes abnormal.
  • Labolatorium
  1. Kegagalan mendeteksi sel abnormal.
  2. Kegagalan melaporkan kualitas sediaan yang tidak memuaskan
  3. Kegagalan mengajukan pengulangan.
  4. Hapusan terlalu tipis.\
  5. Sediaan apusan terlalu kering sebelum di fiksasi.
  6. Cairan fiksasi tidak memakai alkohol 95 %.
  • Petugas laboratorium
  1. Cara kerja tidak sesuai prosedur.
  2. Reagen yang dipakai sudah expaidet.
  3. Pembacaan hasil pemeriksaan sitologi kurang valid.
  4. Keterampilan dan ketelitian spesialis patologi anatomi.
  • Faktor karakteristik
  1. Umur
    Perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim paling sering ditemukan pada usia 35-55 tahun dan memiliki risiko 2-3 kali lipat untuk menderita kanker mulut rahim (serviks). Semakin tua umur seseorang akan mengalami proses kemunduran, sebenarnya proses kemunduran itu tidak terjadi pada suatu alat saja tetapi pada seluruh organ tubuh. Semua bagian tubuh mengalami kemunduran, sehingga pada usia lanjut lebih lama kemungkinan jatuh sakit, misalnya terkena sakit/mudah mengalami infeksi (Andrijono, 2008).
  2. Paritas
    Paritas adalah seorang wanita yang sudah pernah melahirkan bayi yang dapat hidup atau viable. Paritas dengan jumlah anak lebih dari 2 orang atau jarak persalinan terlampau dekat mempunyai risiko yang lebih besar terhadap timbulnya perubahan sel-sel abnormal pada mulut rahim.
    Jika jumlah anak yang dilahirkan pervaginam banyak dapat menyebabkan terjadinya perubahan sel abnormal dari epitel pada mulut rahim yang dapat berkembang menjadi keganasan (IBG Manuaba, 1999).
  3. Sosial ekonomi

Golongan social ekonomi yang rendah sering kali terjadi keganasan pada sel – sel mulut rahim, hal ini dikarenakan ketidakmampuan melakukan Pap Smear secara rutin (Andrijono, 2008).

  1. Usia wanita saat menikah

Usia menikah <21 tahun mempunyai risiko lebih besar mengalami perubahan sel-sel mulut rahim. Hal ini karena pada saat usia muda sel-sel rahim masih belum matang. Maka sel – sel tersebut tidak rentan terhadap zat – zat kimia yang dibawa oleh sperma dan segala macam perubahannya. Jika belum matang, bisa saja ketika ada rangsangan sel yang tumbuh tidak seimbang dengan sel yang mati, sehingga kelebihan sel ini bisa berubah sifat menjadi sel kanker (Karen Evennett, 2003).

  • Faktor perilaku
  1. Berganti-ganti pasangan

Pasangan seksual yang berganti – ganti juga memperbesar risiko kemungkinan terjadinya kanker leher rahim. Bisa saja salah satu pasangan seksual membawa virus HPV yang mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak yang akan mengarah ke keganasan leher rahim (Nugroho. K, 2007)

  1. Hygiene alat Genetalia

Terlalu sering menngunakan antiseptik untuk mencuci vagina juga ditengarai dapat memicu kanker serviks. Oleh sebab itu, hindari terlalu sering mencuci vagina dengan antiseptic karena cuci vagina dapat menyebabkan iritasi di serviks. Iritasi ini akan merangsang terjadinya perubahan sel yang akhirnya berubah menjadi kanker.  :

 

2.4  Masalah dalam Pap Smear

Di negera-negara maju, pap smear telah terbukti menurunkan kejadian kanker serviks invasif 46-76% dan metalitas kanker serviks 50-60%. Berbeda dengan Indonesia, pap smear belum terbukti mampu meningkatkan temuan kanker

serviks stadium dini dan lesi perkanker. Hal ini dikarenakan bawa kuantitas sumber daya manusia yang rendah, prosedur tes pap yang komplek, akurasi pap smear yang sangat bervariasi dengan negatif palsu yang tinggi serta sistem pelaporan yang kurang praktis , wilayah Indonesia sangat luas yang terkait dengan kesulitan transportasi dan komunikasi, dan para wanita sering enggan diperiksa karena ketidak tahuan, rasa malu, rasa takut, dan faktor biaya. Hal ini umumnya karena masih rendahnya tingkat pendidikan penduduk Indonesia.  Padahal Kanker serviks merupakan keganasan yang paling banyak ditemukan dan merupakan penyebab kematian utama kanker pada wanita di Indonesia dalam tiga dasa warsa terakhir.

Untuk mengatasi masalah tersebut, dinegara-negara maju diagnosis dini terbukti mampu menurunkan insiden kanker serviks invasif dan memperbaiki prognosis. Pap smear juga telah terbukti mampu sebagai alat diagnosis dini. Kanker serviks merupakan lebih kurang 3⁄4 dari kanker ginekologik tersebut. Namun, pada tahap prakanker (displasia dan karsinoma insitu) dapat memberikan kesembuhan 100%. Selain itu, agar tercapai keberhasilan yang lebih baik pada pengobatan kanker serviks, diperlukan upaya-upaya diagnosis dini.

Berikut uraiannya :

1. Masalah akurasi Pap smear

Dari berbagai penelitian diperoleh bahwa akurasi smear untuk mendeteksi kanker serviks sangat bervariasi yaitu sensitifitas 44%- 98%, nilai prediksi positif + 80,2%, nilai prediksi negatif + 91,3% dan angka positif palsu berkisar antara 3%-15%. Di Indonesia, dari beberapa penilaian mendapatkan sensitifitas pap smear 41,7%, sensitifitas sebesar 96,2%, nilai prediksi positif sebesar 62,5% dan nilai predisi negatif sebesar 91,5%. Peneliti lain mendapatkan sensitifitas papsmear 83%, spesifitas 50,8%, nilai predikdi positif sebesar 58,7% dan nilai prediksi negatif 76,9%. Pelaksanaan program ini masih banyak mengalami hambatan baik dari segi akurasi pap smear sendiri maupun dari segi sumber daya manusia, geografi, dan wanita yang selayaknya menjalani skrining. Dari berbagai penelitian diperoleh bahwa sensitifitas pap smear untuk mendeteksi kanker serviks sangat berfariasi yaitu antara 44%-98%. Selain memiliki sensitifitas yang amat bervariasi, pap smear juga memiliki angka palsu yang cukup tinggi yaitu berkisar antara 5%-50%, antara lain akibat pengambilan sediaan yang tidak edekuat (62%), kegagalan skriming (15%), dan kesalkahan interpretasi (23%). Negatif palsu dikatakan 5%-30% untuk lesi skuamosa, 40% untuk lesi adenomatosa, dan 50% untuk lesi invasif. Tingginya negatif palsu pada kanker invatif disebabkan adanya darah, eksudat peradangan, dan debris nekrotik. Menurut Soebowo, terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi akurasi smear yaitu :

a. Cara dan saat pengambilan pap smear

b. Cara fiksasi, pengeringan dan pengecatan.

c. Kemampuan interpretasi pemeriksaan

Dari hasil evaluasi sitologi pap smear yang dilakukan oleh Yayasan Kanker Indonesia (YKI) wilayah Bali, pada periode tahun 1992- 1995 didapatkan sediaan inkonklusif sebesar 5,25%. 2 0 dan pada periode tahun 1996-1999 jumlah sediaan inkonklusif meningkan sebesar 6,7%. 2 1 Sediaan inkonklusif ini sebagian besar disebabkan oleh kesalahan pengambilan bahan, dimana bahan tidak mengenai sambungan skuamokolumner, sediaan terlalu tipis atau terlalu tebal, banyak mengandung darah, kotor, waktu antara pengambilan sidiaan dengan pemeriksaan terlalu lama, fiksasi terlambat atau memakai alkohol yang kadarnya kurang dari 95% serta kesalahan proses pengecatan. 2 0 , 2 1 Prosentasi ini diatas angka sediaan inkonklusif yang ditetapkan secara nasional yaitu sebesar kurang dari 5%.

Untuk mendapatkan kecukupan bahan pemeriksaan dan untuk meningkatkan akurasi pap smear perlu diperhatikan lriteria-kriteria sebagai berikut :

  1. Penderita.

Penderita harus memahami kapan sebaiknya datang untuk pemeriksaan

pap smear, yaitu :

  1. Sebaiknya datang diluar mensruasi.
  2. Tidak diperkenankan memakai bahan-bahan antiseptik pada vagina.
  3. Penderita paska bersalin, paska operasi rahim, paska radiasi sebaiknya datang 6-8 minggu kemudian.
  4. Penderita yang mendapatkan pengobatan lokal seperti vagina supostoria atau ovula sebaiknya dihentikan 1 minggu sebelum pap smear.
  5. Klinisi.

Klinisi diharapkan memahami cara pengambilan dan pengiriman bahan pemeriksaan, antara lain:

  1. Pengambilan bahan pap smear merupakan langkah pertama sebelum dilakukan pemeriksaan vagina.
  2. Tidak menggunakan bahan pelicin alat spekulum vagina.
  3. Memperhatikan lokasi pengambilan pap smear.
  4. Mengisi status permintaan secara singkat, lengkap dan jelas.
  5. Ahli sitologi.

Ahli sitologi diharapkan memberikan evaluasi diagnotik yang akurat dengan terminologi pelaporan yang sudah disepakati bersama antara klinisi dengan ahli sitologi.

Selain faktor teknis diatas, masalah sistem pelaporan dan terminologi yang berbeda-beda menyebabkan kebingungan antara klinisi dan hali sitologi, yang mana situasi ini secara tidak langsung mempengaruhi tingkat keakuratan pap smear itu sendiri.

  • Masalah teknik pengambilan bahan dan pemeriksaan pap smear yang kurang praktis.

Hambatan lain untuk pelaksanaan pap smear sebagai program skriming adalah teknik yang kurang praktis oleh karena hanya bisa dikerjakan oleh tenaga-tenaga terlatih, interprestasi hasil memerlukan waktu yang lebih lama, dan biaya pemeriksaan yang cukup tinggi. Prosedur pemeriksaan pap smear ini juga sangat

panjang dan kompleks. Sediaan yang telah diambil dan difiksasi tersebut, kemudian diseleksi oleh skriner apakah memenuhi syarat atau tidak. Setelah itu, dilakukan proses pengecatan oleh tenaga terlatih dan kemudian dibaca oleh ahli sitologi. Bila hasil pembacaan menunjukkan tanda-tanda lesi pra kanker atau kanker invasif, barulah kemudia dilakukan pemeriksaan kolposkopi dan pemeriksaan penunjang lainnya. Dengan prosedur yang kompleks ini mengakibatkan pemeriksaan menjadi mahal. Selain itu sarana yang digunakan, seperti cytobrush tidak terlalu tersedia.

  • Masalah sumber daya manusia sebagai pelaku skriming

Sumber daya manusia sebagai pelaku skrining khsusunya tenaga ahli patologi anatomi/sitologi dan teknisi sitologi/skriner masih terbatas. Data dari sekretariat IAPI (Ikatan Ahli Patologi Indonesia), bahwa pada tahun 1999 jumlah ahli patologi sebanyak 178 orang yang tersebebar baru di 13 propinsi di Indonesia dan

jumlah skriner yang masih kurang dari 100 orang. 7 Di sisi lain, Indonesia mempunyai sejumlah bidan, dimana bidan merupakan tenaga kesehatan yang dekat dengan masalah kesehatan wanita yang potensinya perlu dioptimalkan khsususnya untuk program skriming kanker serviks.

  • Masalah Geografi

Secara geografi, wilayah Indonesia sangat luas dan terdiri dari beribu-ribu pulau, ditambah masih sulitnya komunikasi dan transportasi antar wilayah.

  • Masalah wanita yang selayaknya menjalani skriming

Dari segi wanita yang selayaknya menjalani skriming diperoleh bahwa para wanita sering enggan untuk diperiksa oleh karena ketidaktahuan, rasa malu, rasa takut, dan faktor biaya. Hal ini umumnya disebabkanoleh masih rendahnya tingkat pendidikan dan pengetahuan penduduk di Indonesia. Bertitik tolak dari permasalahan-permsalahan diatas, timbul pemikiran untuk melakukan kriming alternatif kanker serviks dengan metode yang lebih murah, mudah, dan sederhana tetapi memiliki akurasi diagnisis yang cukup tinggi antara lain dengan upaya down staging. Down staging kanker serviks adalah upaya mendapatkan lebih banyak temuan kanker serviks stadium dini melalui anspeksi visual dengan melakukan inspeksi visual asam asetat (IVA). Inspeksi visual dapat dilakukan dengan mata telanjang atau dengan pembesaran gineskopi.

a. Tehnik ini mudah, praktis dan sangat mampu laksana.

b. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter genekologi, dapat dilakukan oleh bidan dan dokter umum disetiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu.

c. Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan sangat sederhana

d. Interpretasi hasil cepat dan mudah

e. Biaya yang diperlukan murah

Metode IVA menggunakan cairan asam asetat 3%-5% yang diluaskan pada serviks sebelum dilakukan pemeriksaan dalam. Pada lesi pra kanker, 20 detik setelah pulasan akan tampak bercak warna putih yang disebut aceto white epithelium (WE). Adanya bercak putih disimpulkan bahwa tes IVA positif. Dari berbagai penelitian diperoleh sensitifitasnya berkisar antara 64%-87%, nilai prediksi positif sebesar 97%, dan nilai prediksi negatif sebesar 40%. Dari uraian diatas dapat dipahami bahwa metode skriming alternatif kanker serviks di negara berkembang seperti Indonesia.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s